胰腺术后引流管什么情况可以拔掉，胰腺癌术后腹腔引流管

作者：陈雪岩, 孟兴凯

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2022, 28(10)

摘要

胰腺远端切除术是治疗胰腺体尾部良性、恶性、炎症和创伤性病变的首选手术。近几十年来，腹腔引流一直是腹部外科减少术后并发症的常见做法。但随着加速康复外科理论的兴起，术后腹腔引流的安全性以及有效性争议不断，术中引流的放置和管理受到了质疑。本文回顾国内外相关文献，就胰腺远端切除术后是否需要放置腹腔引流管、术后引流方式的选择以及腹腔引流管拔除时机及指征等争议问题作一综述。

胰腺远端切除术是治疗胰腺体尾部良性、恶性、炎症和创伤性病变的首选手术。随着外科手术技术和围手术期管理策略的不断进步，胰腺远端切除术后的死亡率已降至0%~7.3%[1,2]。然而，术后并发症发生率仍然很高，为22%~64%[3]。在术后并发症中，最常见的是术后胰瘘，发病率为3%~40%[4,5]。由于胰腺远端切除术不需要重建消化道，因此可认为其比胰十二指肠切除术更安全、更简单。但是，胰腺远端切除术后胰瘘发生率并不低于胰十二指肠切除术，甚至更高[6]。传统上，人们认为腹腔引流有助于早期发现术后胰瘘、降低胰瘘的严重程度、防止胰瘘后发展为致命并发症，腹腔引流还可以及时引流出腹腔内积聚的液体，防止腹腔内积液、感染等并发症发生[7,8]。近几十年来，腹腔引流一直是腹部外科减少术后并发症的常见做法。但随着加速康复外科理论的兴起，对于腹腔引流的安全性以及有效性争议不断，术中引流的放置和管理受到了质疑。胰腺远端切除术后是否需要放置腹腔引流管、引流方式的选择以及腹腔引流管拔除时机及指征仍是争议的焦点，本文就这些问题作一综述。

一、胰腺远端切除术后是否需要放置腹腔引流管

近些年众多研究显示，在许多腹部手术后常规引流无任何益处，包括肝胆、胃、结直肠手术以及胰腺远端切除术[9,10]。大多数研究者认为，常规放置腹腔引流管并不能减少术后并发症的发生，也不能改善并发症发生后的结局，此外还会发生腹腔引流管逆行感染、肠管损伤、腹水过度丢失、腹部疼痛以及肺功能受损[11]。也有研究表明，放置腹腔引流管是术后伤口并发症的独立影响因素，不放置腹腔引流管可以减少患者不必要的花费，减轻患者术后疼痛，使患者早期下床活动，加速康复，减少逆行感染，减少医护人员工作负荷及患者住院时间[12,13,14,15]。尽管腹腔引流在其他切除术甚至胰腺中被证明是不必要的，但由于胰瘘的高发生率和严重后果，许多外科医师仍然会采用腹腔引流。可见对于胰腺远端切除术后是否应放弃腹腔引流仍然存在争议。

一项包括69例胰腺远端切除患者的随机对照研究结果显示，与无引流管的患者相比，胰腺远端切除术后常规放置腹腔引流并不能降低术后并发症发生率或减少治疗干预，且引流管的存在很少有助于早期发现并发症[11]。而一项对2 026例胰腺远端切除患者的荟萃分析发现了不一样的结果，这项研究显示，术中放置腹腔引流与较高的胰瘘发生率相关(OR＝2.09，95%CI：1.51~3.78)，但胰瘘严重程度降低(P<0.001)[7]。

另一项研究也取得了类似的结果，在未放置腹腔引流患者中观察到其术后胰漏等级的严重程度增加(B级33%比14.9%；C级3.2%比0；P<0.001)[16]。然而，有学者对5项非随机对照研究进行荟萃分析发现，与引流组相比，无引流组的术后胰瘘发生率(RR＝0.55，95%CI：0.42~0.72)和再入院率(RR＝0.76，95%CI：0.60~0.96)较低，但两组在胰腺切除术后出血、胃排空延迟、腹腔内脓肿、手术部位感染、再次手术和30 d内死亡率间差异没有统计学意义[17]。但是，这项研究具有几个局限性：(1)非随机研究可能暴露于选择偏倚、信息偏倚和随访偏倚；(2)不同研究对术后胰瘘的定义不同。基于这些研究，胰腺远端切除术后是否需要放置腹腔引流管尚需进一步临床研究验证。PANDRA Ⅱ试验的主要目的是测试无引流患者在术后90 d的总体并发症发生率，结果尚不清楚[18]。

此外，也有学者提出利用胰瘘风险评分(fistula risk score，FRS)来协助决定是否需要放置腹腔引流，进而避免不必要的腹腔引流管放置。2015年McMillan等[19]根据FRS将137例行胰十二指肠切除术的患者分为低危组和中/高危组，结果显示，低危组无论是否放置腹腔引流，术后胰瘘发生率差异无统计学意义，而中/高危组患者放置腹腔引流可以显著降低胰瘘的发生率，其认为对于接受胰十二指肠切除术的患者，可以有选择性地放置腹腔引流管。为验证选择性放置腹腔引流管的临床可行性，2017年McMillan等[20]又进行了一项多中心前瞻性研究，低危组患者(FRS 0~2分)术后不放置腹腔引流，中/高危组患者常规放置腹腔引流管，结果显示，低危组患者术后未发生胰瘘，表明在低风险患者中不放置腹腔引流是安全的，但在其他患者中应常规放置腹腔引流。

综上可见，胰腺远端切除术后是否常规放置腹腔引流是值得我们商榷的。腹腔引流在早期识别胰瘘、降低胰瘘的严重程度、防止胰瘘后发展为致命并发症，以及及时引流出腹腔内积聚的液体、防止腹腔内积液、感染等并发症方面具有优势。上述研究大多数是在西方国家开展，而且大多数研究均为单中心回顾性研究，具有局限性。从我国实际情况来看，大多数专家在胰腺远端切除术后仍然放置腹腔引流管[21,22,23]。

二、胰腺远端切除术后腹腔引流方式选择

根据引流动力分类，腹腔引流分为主动式(闭式吸引引流)和被动式(重力系统、管状或非管状)。关于胰腺远端切除术后选择主动引流还是被动引流仍存在争议，大部分专家倾向选择主动引流，认为主动引流可以更加有效地引流腹腔积液，减少术后胰瘘和腹腔感染等并发症[3,16]。2019年Dokmak等[3]通过一项回顾性研究分析表明，闭式吸引引流在统计学上具有显著优势，该研究纳入了两个不同时期的181例胰腺远端切除患者(2008年~2012年：被动引流；2012年~2016年：主动引流)，与被动引流患者相比，闭式吸引引流患者的B/C级胰瘘发生率较小(P<0.001)，腹腔内积液较少(P＝0.004)，住院时间较短(P<0.001)；多变量分析结果显示，闭式吸引引流与术后B/C级胰瘘的发生率降低有关(95%CI：1.91~28.41，P＝0.004)。同年，有学者也取得了类似的结果，他们对127例接受了胰腺远端切除术的患者进行分析发现，放置闭式吸引引流组患者与单纯引流的患者相比，术后胰瘘的发生率差异没有统计学意义；然而，在单纯引流组中，术后胰瘘的严重程度更高(B级33.0%比14.9%；C级3.2%比0；P<0.001)[16]。一项回顾性队列分析发现，对于胰腺远端切除患者，在单变量、多变量或倾向评分匹配中，被动引流和闭式吸引引流之间所有类型的术后胰瘘发生率差异没有统计学意义[24]。因此，胰腺远端切除术后选择何种引流方式仍难以定论，日后还需要更多多中心随机前瞻性试验来研究验证。

临床工作中可根据手术团队的习惯和围术期管理经验选择合适的引流方式。如需放置引流，最好放置3根腹腔引流管：一根放在大网膜一侧的胰腺残端；一根放在小网膜一侧的胰腺上间隙；另一根放在左侧膈下间隙。这样可以引流更加彻底，若发生胰瘘等并发症，也可及时发现，并便于进行冲洗等相应治疗。有学者在轻度和重度急性胰腺炎的动物模型中证明了腹腔冲洗可显著降低重症急性胰腺炎动物的死亡率，研究认为，冲洗能够防止术后胰瘘从简单的生化漏演变为临床相关的胰瘘[25]。一旦发现胰瘘，腹腔冲洗是非常关键的[26]。

三、腹腔引流管拔除时机及指征

如何确定胰腺远端切除术后腹腔引流管的拔除时机，一直是外科医师关注的焦点。目前，越来越多的证据支持胰腺远端切除术后早期拔除腹腔引流管安全可行。Adachi等[27]将71例胰腺远端切除患者分为术后第1天拔除引流管组(n＝41)和术后引流管至少保留5 d组(n＝30)，结果表明，术后第1天拔除引流管组的临床胰瘘发生率显著低于术后引流管至少保留5 d组(0比16%，P<0.001)。Villafane-Ferriol等[28]的研究也验证了这一结论，他们在对接受胰腺远端切除的受试者进行子集分析时发现，晚期拔除引流管患者的腹腔内脓肿发生率较高(P<0.05)，如果持续时间过长，会侵蚀邻近结构，增加术后胰瘘的发生率，或可成为将细菌引入无菌胰液收集系统的途径，从而增加腹腔内脓肿的发生率。近年来，也有许多研究证明，拔除引流管越晚，通过引流管发生逆行感染的风险越大，术后胰瘘发生率就越高[29,30,31]。研究发现，延迟拔除引流管可导致引流管逆行感染，并与术后并发症有关，包括胰瘘、出血、腹腔内脓肿[29]。另有研究也证明，延迟拔管可导致引流管逆行感染，并且导致术后胰瘘的发生率增加[30]。

基于以上数据可以认为，胰腺远端切除术后早期拔除腹腔引流管安全可行。但对于引流管拔除指征还存在许多争议。Molinari等[31]对36例胰腺远端切除患者进行分析发现，术后第1天引流液淀粉酶>5 000 U/L是胰瘘发生的独立危险因素，对于术后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L的胰腺远端切除患者，早期拔除引流管是安全可行的。一项对369例胰十二指肠切除术后患者的分析发现，术后第1天引流液淀粉酶<600 U/L的患者胰瘘发生率为0.9%，但术后第1天引流液淀粉酶>600 U/L的患者胰瘘发生率为31.4%，并建议术后第1天引流液淀粉酶<600 U/L的患者可以在术后2 d内拔除腹腔引流管[32]。此外，法国的一项多中心随机对照研究认为，术后第3天患者无胰瘘、体温<38℃以及CT检查提示无明显腹腔积液，拔除引流管是安全可行的[33]。国内外相关专家共识指出，术后患者白细胞计数、降钙素原、体温正常，无生化瘘以及腹部影像学检查结果显示胰周无积液时，推荐术后3 d可拔除腹腔引流管[34]。然而，有学者对127例行腹腔镜胰十二指肠切除术患者的临床资料进行分析，结果显示，如术后第1天腹腔引流液无胆汁、无胃内容物及脓性分泌物渗出、无活动性出血、引流液淀粉酶<5 000 U/L，在术后第1天拔除腹腔引流管是安全可行的[35]。

总之，目前大部分研究认为，胰腺远端切除术后早期拔除腹腔引流管是安全可行的。但对于腹腔引流管拔除的具体指征及时间尚无统一定论，仍存在诸多争议，尚需要更多多中心随机前瞻性试验研究为制定统一标准以及术后拔管时间作指导。

四、小结

综上所述，胰腺远端切除术后胰瘘发生率高，放置腹腔引流仍然非常重要，难以被取代。然而选择何种引流方式仍难以定论，应根据手术团队的习惯和围术期管理经验选择合适的引流方式。胰腺远端切除术后早期拔除腹腔引流管是安全可行的，对于减少术后并发症以及加速患者术后康复具有重要意义，但对于腹腔引流管拔除的具体指征及拔管时间尚无统一定论。部分研究者认为，术后患者白细胞计数、降钙素原正常、体温<38℃、无生化瘘以及腹部影像学检查结果显示胰周无积液时，术后3 d拔除腹腔引流管是安全可行的，但该结论还需要更多多中心随机前瞻性试验的数据验证。在精准医疗时代，应针对不同危险分层的患者，结合循证医学证据和自身经验，采用针对性优化的引流管理策略[36]。

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